示例16：重症急性胰腺炎

主诉：饮酒后，上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。

病史：男性，50岁，一天前因大量饮酒后，突然发作剧烈腹痛，初为剑突下胀痛，后迅速波及全腹部，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

查体：上腹部明显压痛，并有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失。

初步诊断：重症急性胰腺炎。

鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔，胆石症，急性胆囊炎，急性肠梗阻，心肌梗死。

主要诊疗措施：

   1、实验室检查：血常规、血尿淀粉酶，腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定、C反应蛋白检测和生化检查；

   2、影像检查：腹部X光、CT和B超；

   3、监护血压、血氧和尿量；

   4、禁食和胃肠减压；

        5、维持水电介质平衡及营养支持；

   6、抗菌药物；

   7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素，首剂100ug静脉注射，以后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25～50ug持续静脉滴注，持续3～7天；

   8、抑制胰酶活性：抑肽酶20～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；

   9、对症治疗：止吐、镇痛等；

   10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

示例17：急性胃穿孔

主诉：饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐4小时。

病史：男性，30岁，4小时前饮酒后感上腹部不适，随之剑突下突发刀割样剧痛，并蔓延至全腹部。

既往史：有胃溃疡病史。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，仰卧微屈膝，不愿移动，烦燥，心肺检查未见明显病变，广泛腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肠鸣音消失。

初步诊断：急性胃穿孔。

鉴别诊断：1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎。

主要诊疗措施：

1、血常规，腹透，腹部平片（立卧位）；　

2、禁食，持续胃肠减压；

3、手术：穿孔修补术；

4、抗生素控制感染；

5、制酸药物；

6、输液及营养支持；

7、.向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

示例18：宫外孕

主诉：右下腹痛伴阴道出血5小时，晕厥半小时。

病史：育龄妇女，停经2个月。

查体发现：未查。

初步诊断：宫外孕。

鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。

主要诊疗措施：

   1、卧床；

   2、血常规；

   3、血尿β－HCG；

   4、B超检查；

   5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺；

   6、积极输液：生理盐水，乳酸林格液等；

   7、必要时静脉多巴胺；

   8、尽快手术前准备：血型、血交叉、备血、输血等；

   9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

示例19：肺栓塞栓塞症

病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。医学之声公众号

查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。

初步诊断：肺血栓栓塞症。

鉴别诊断：1.冠心病，2.肺炎，3.原发性肺动脉高压，4.主动脉夹层，5.其他胸腔积液。

主要诊疗措施：

   1、一般处理与呼吸循环支持：绝对卧床，吸氧，避免用力，镇静、止痛和镇咳等；

   2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化；

   3、溶栓治疗：（1）尿激酶（2）链激酶；

   4、抗凝治疗：抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林；

   5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况；

   6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 :经溶栓或积极的内科治疗无效 ; 缺乏手术条件；

   7、放置腔静脉滤器；

   8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

示例20：结核性支扩咯血

病史：有肺结核病史6年。

主诉：咳嗽咳鲜红血500ml 2小时。

初步诊断：结核性支扩咯血。

鉴别诊断：支气管扩张；肺癌；肺脓肿；急性左心衰。

主要诊疗措施：

  1、绝对卧床休息，避免用力，注意呼吸道通畅；

  2、止血；

  3、备血及输血；

  4、出凝血功能检查及影像学检查；

  5支气管动脉介入治疗；

  6、手术治疗；

  7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

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